POLSKIE STOWARZYSZENIE TERAPEUTÓW INTEGRACJI SENSORYCZNEJ - SI

Kwestionariusz sensomotoryczny

I. DOTYK
Przesadnie reaguje na niewielki ból TAK:
Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia TAK:
Lubi aktywności związane z brudzeniem się (malowanie palcami) TAK:
Unika aktywności związanych z brudzeniem (lepienie w plastelinie) TAK:
Nie lubi być niespodziewanie dotykany (lekko) TAK:
Lubi być dotykany (uwielbia to, poszukuje tego) TAK:
Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu (uderza w ludzi, ściany) TAK:
Jest szczególnie łaskotliwy TAK:
Unika używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów TAK:
Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki,
mówi że niektóre ubrania drapią są za sztywne
TAK:

 
II. RÓWNOWAGA I RUCH
Pierwsza część pytań odnosi się do podwrażliwości, a druga do nadwrażliwości.
Ma słabą równowagę TAK:
Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze TAK:
Podpiera głowę podczas rysowania pisania TAK:
Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym TAK:
Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu TAK:
Uwielbia huśtanie się na huśtawkach TAK:
Uwielbia szybki ruch TAK:


Wygląda na przerażone w przestrzeni (nie huśta się itp.) TAK:
Unika szybkiego ruchu TAK:
Ma chorobę lokomocyjną TAK:
Lubi ruch który sam inicjuje nie lubi gdy ktoś nim porusz, huśta TAK:
Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych TAK:
Nie lubi wysokości, boi się wspinać TAK:


III. KOORDYNACJA

Ma problemy z manipulacją (cięcie, rysowanie, zapinanie)

TAK:
Jest niezgrabne ruchowo, często przewraca się TAK:
Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych TAK:
Ma trudności z różnicowaniem prawo – lewo (powyżej 7 r.ż) TAK:
Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje TAK:
Źle trzyma ołówek TAK:
Brzydko pisze, nie mieści się w liniach TAK:
Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się TAK:
Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami TAK:
Ma trudności w łapaniu i/lub kopaniu piłki TAK:


IV. NAPIĘCIE MIĘŚNI

Wygląda na rozluźnione, wiotkie TAK:
Ma nieprawidłową postawę gdy siedzi lub stoi TAK:
Zbyt mocno ściska przedmioty (np. ołówek) TAK:
Zbyt lekko ściska przedmioty (np. ołówek) TAK:
Szybko się męczy TAK:
Unika zabaw i gier ruchowych TAK:
Podpiera głowę podczas rysowania, pisania TAK:
Raczej prowadzi siedzący tryb życia TAK:
Jest niezgrabne ruchowo TAK:
Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów TAK:


V. SŁUCH

Jest zirytowane, pobudzone lub zalęknione
w miejscach gdzie jest głośno
TAK:
Jest bardzo wrażliwe na dźwięki TAK:
Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym TAK:
Myli się wykonując polecenia słowne TAK:
Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek TAK:
Myli podobne dźwiękowo słowa TAK:
Zatyka uszy na niektóre dźwięki TAK:
Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki TAK:
Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania TAK:
Unika zabawek, innych przedmiotów wydających dźwięki TAK:


VI. WZROK

Nadwrażliwe na światło; woli światło rozproszone, półmrok TAK:
Ma problemy z różnicowaniem kształtów TAK:
Krótki okres fiksacji wzrokowej (skupienia wzroku na przedmiocie) TAK:
Z trudnością śledzi poruszający się przedmiot, gubi go TAK:
Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu TAK:
Jest bardzo pobudzone gdy ma do czynienia
z wieloma bodźcami wzrokowymi
TAK:
Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia TAK:
Odwraca litery, sylaby, słowa TAK:
Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki TAK:
Mruży oczy podczas słonecznego dnia TAK:


VII. WĘCH

Nadwrażliwe na pewne zapachy TAK:
Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy TAK:
Ma trudności z różnicowaniem zapachów TAK:
Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi" TAK:
Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania TAK:
Nadwrażliwe na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej TAK:
Lubi wąchać różne rzeczy nie służące do jedzenia TAK:
Lubi mocno doprawione pokarmy TAK:
Preferuje pokarmy o łagodnym smaku TAK:
Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów TAK:


VIII. UWAGA I ZACHOWANIE

Jest nerwowe, pobudzone TAK:
Jest impulsywne, wyrywa się zanim zakończymy instrukcję TAK:
Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań TAK:
Nie może dłużej skupić się na zadaniu TAK:
Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu TAK:
Szybko i łatwo pobudzone przez dźwięki, światło itd TAK:
Niespokojne wówczas gdy trzeba być cicho i koncentrować się TAK:
Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu TAK:
Szybko się rozprasza TAK:
Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu TAK:


SKALA NORMA RYZYKO  WYNIK:
DOTYK 0-2 3-10  
RÓWNOWAGA I RUCH: Podwrażliwość 0-2 3-7  
RÓWNOWAGA I RUCH: Nadwrażliwość 0 1-6  
KOORDYNACJA 0-3 4-10  
NAPIĘCIE MIĘŚNI 0-2 3-10  
SŁUCH 0-2 3-10  
WZROK 0-3 4-10  
WĘCH 0-3 4-10  
UWAGA I ZACHOWANIE 0-2 3-10  
Copyright Zbigniew Przyrowski

25.04.2009 13:17:19